第7号様式(第10条関係)
在宅重度障がい者対策事業特別給付券
年　　月分
受給者証区分・番号	区分	　	番号	第　　　　　号	受給者氏名	　	
給付品目	　	
	　	1　人工肛門及び人工膀胱造設者用の接着式装備　　2　ベルト
3　入浴パック　　4　皮膚保護用パック　　5　皮膚保護用リング
6　腹巻　　7　医療用ソフトシーツ　　8　伸縮性バンソーコー
9　消毒液　　10　消毒綿　　11　洗浄液バック
12　採尿バック　　13　両面粘着シート　　14　脱臭剤
15　ガーゼ　　16　油紙	　	
	　	
　上記品目を　　　円の範囲で給付してください。代金は、会津若松市長に請求願います。
会津若松市長　　　　　　　　印	

(注意)
1　この券は、上記に表示してある月以外の月には、使用できません。
2　偽りその他不正にこの券を使用し給付を受けたときは、その全部又は一部に相当する金額を返還していただくことになります。
3　この券を譲渡したり、担保に供したときは、資格がなくなります。
4　この券に記載してある品目以外の物品を購入することはできません。