第6号様式(第10条関係)
在宅重度障がい者対策事業給付券
年　　月分
受給者証区分・番号	区分	　	番号	第　　　　　号	受給者氏名	　	
給付品目	　	
	　	1　両面バンソーコー　　2　消毒液　　3　脱脂綿　　4　油紙
5　ネル　　6　ゴム手袋　　7　バンソーコー　　8　ガーゼ
9　綿球　　10　ピンセット　　11　安楽尿器　　12　バット
13　浣腸液　　14　紙おむつ　　15　おむつカバー　　16　円座
17　医療用ソフトシーツ　　18　清拭剤	　	
	　	
　上記品目を　　　円の範囲で給付してください。代金は、会津若松市長に請求願います。
会津若松市長　　　　　　　　印	

(注意)
1　この券は、上記に表示してある月以外の月には、使用できません。
2　偽りその他不正にこの券を使用し給付を受けたときは、その全部又は一部に相当する金額を返還していただくことになります。
3　この券を譲渡したり、担保に供したときは、資格がなくなります。
4　この券に記載してある品目以外の物品を購入することはできません。