第6号様式(第10条関係)
會津風雅堂使用料返還申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市長
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印
電話　　　(　　)　　　
　　次の理由により、會津風雅堂使用料の返還を申請します。
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	第　　　号	
利用取消し・変更許可年月日	年　　月　　日	利用取消し・変更許可番号	第　　　号	
既納使用料	円	使用料納入年月日	年　　月　　日	
許可を受けた施設名	　	
利用日時	　	
返還申請の理由	　	
※使用料	円	
※返還の根拠	　	
※返還率	　	
※返還金額	円	
※返還後の使用料	円	
　1　會津風雅堂利用許可書又は取消・変更承認書と使用料領収書を添付してください。
　2　※欄は、記入しないでください。