第5号様式(第9条関係)
會津風雅堂使用料減免申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市長
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印
電話　　　(　　)　　　
　　次の理由により、會津風雅堂使用料の減免を申請します。
利用日時	　	
利用の目的	　	
利用施設	　	
参考書類	　別紙のとおり	
減免申請の理由	　	
※使用料	円	
※減免の根拠	　	
※減免率	　	
※減免金額	円	
※減免後の使用料	円	
　1　※欄は、記入しないでください。