第4号様式(第7条関係)
會津風雅堂利用取消・変更承認書
　　会津若松市指令　　第　　　　号
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　様
電話　　　(　　)　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった會津風雅堂の利用取消し(変更)については、次のとおり承認します。
　　　　年　　月　　日
会津若松市長　　　　　　印
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	第　　　号	
許可の日時	　	
許可を受けた施設	　	
取消し・変更の理由	　	
変更内容	　	
使用料の精算	既納使用料	円	
	取消し(変更)後の使用料	円	
	差引使用料	円	
	返還金	円	
徴収・返還の根拠	　	
備考