第3号様式(第7条関係)
會津風雅堂利用取消・変更申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市長
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　
　　次のとおり、會津風雅堂の利用許可を取り消(変更)したいので申請します。
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	第　　　号	
許可の日時	　	
許可を受けた施設	　	
取消し・変更の理由	　	
変更内容	　	

※
　
　
使用料の精算	既納使用料	円	
	取消し(変更)後の使用料	円	
	差引使用料	円	
	返還金	円	
※
徴収・返還の根拠	　	
備考	　	
　1　會津風雅堂利用許可書を添付してください。
　2　※欄は、記入しないでください。