第2号様式(第6条関係)
會津風雅堂利用許可書
　　　会津若松市指令　　第　　　　　号
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　様
電話　　　(　　)　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった會津風雅堂の利用については、次のとおり許可します。
　　　　年　　月　　日
会津若松市長　　　　　　印
利用目的	　	使用料
(円)	
利用日時及び利用施設	利用年月日(曜日)	利用施設名	利用時間区分		
			午前	午後	夜間	全日		
	　　・　・　(　　)	ホール	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	ホール(1階)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	ステージのみ	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	リハーサル室	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋大(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋中(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋小(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋個(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	会議室	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	和室	　	　	　	　	　	
入場料徴収等	　有　(最高額　　　　　円)	無	　	
商業宣伝・営業等	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
冷房・暖房	　　　　　　要　　　　・　　　　不要	　	
附属設備	　別紙のとおり	　	
時間外利用の有無	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
持込み器具の有無	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
特別設備等	有・無	入場予定人員	人	使用料合計	　	
　利用条件
　　1　利用の際は、この許可書を提示すること。
　　2　利用目的以外に利用し、又は転貸し、若しくは権利を譲渡しないこと。
　　3　利用方法等について、職員と綿密な打合せをすること。
　　4　會津風雅堂の施設、設備、備品等を滅失し、又はき損しないこと。
　　5　會津風雅堂内での物品の販売、広告宣伝、その他これらに類する営利行為をする場合は、市長の許可を受けること。
　　6　収容人員を超えて入場させないこと。
　　7　所定の場所以外で火気を使用し、又は喫煙しないこと。
　　8　許可されない施設又は附属設備を利用しないこと。
　　9　その他条例、規則等に規定する事項及び職員の指示に従うこと。

　(別紙)
1　舞台設備	
オーケストラピット	1式	回	円	
所作台	1式	　	　	
所作台	1式	　	　	
ひな檀	1式	　	　	
平台	1台	　	　	
音響反射板(大)	1式	　	　	
音響反射板(小)	1式	　	　	
指揮者台	1式	　	　	
譜面台	1台	　	　	
松羽目・竹羽目	1式	　	　	
びょうぶ	1双	　	　	
紗幕	1枚	　	　	
浅黄幕	1枚	　	　	
紅白幕	1枚	　	　	
毛せん	1枚	　	　	
座布団	1枚	　	　	
国旗・市旗	1本	　	　	
上敷	1枚	　	　	
地絣	1枚	　	　	
演台	1式	　	　	
めくり台	1台	　	　	
ドライアイスマシン	1台	　	　	
スモークマシン	1台	　	　	
バレエ用シート	1枚	　	　	
ピアノ椅子	1脚	　	　	
オーケストラ用椅子	1脚	　	　	
振り落とし装置	1式	　	　	
バトン	1本	　	　	
小計	　	
2　照明設備	
Aセット地明り	1式	　	　	
Bセット50kWまで	1式	　	　	
Cセット100kWまで	1式	　	　	
Dセット150kWまで	1式	　	　	
Eセット200kWまで	1式	　	　	
Fセット250kWまで	1式	　	　	
Gセット300kWまで	1式	　	　	
Hセット300kW超	1式	　	　	
ピンスポットライト	1台	　	　	
エフェクトマシン	1台	　	　	
マルチストロボ	1台	　	　	
ミラーボール	1台	　	　	
カラーフィルター	1枚	　	　	
小計	　	
3　音響設備	
拡声装置	1式	　	　	
レコードプレーヤー	1台	　	　	
オープンテープレコーダー	1台	回	円	
カセットデッキ	1台	　	　	
CDプレーヤー	1台	　	　	
DATデッキ	1台	　	　	
MDデッキ	1台	　	　	
移動拡声装置	1式	　	　	
ステージスピーカー	1式	　	　	
フライングスピーカー	1式	　	　	
フォールドバックスピーカー	1式	　	　	
3点吊りマイク装置	1式	　	　	
エレベーターマイク装置	1式	　	　	
マイク	1本	　	　	
マイクスタンド	1本	　	　	
ワイヤレスマイク	1本	　	　	
ポータブルミキサー(32CH)	1台	　	　	
ポータブルミキサー(8CH)	1台	　	　	
エフェクター	1台	　	　	
小計	　	
4　その他	
フルコンサートピアノ外国製	1台	　	　	
フルコンサートピアノ国産	1台	　	　	
グランドピアノ国産	1台	　	　	
16ミリ映写機	1式	　	　	
スクリーン	1枚	　	　	
ビデオプロジェクター	1台	　	　	
オーバーヘッドプロジェクター	1台	　	　	
スライド映写機	1式	　	　	
持込電気器具	kW	　	　	
小計	　	
　	　	
　	　	
合計