第1号様式(第5条関係)
會津風雅堂利用許可申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市長
(申請者)住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　
　　次のとおり、會津風雅堂を利用したいので申請します。
利用目的	　	※	
利用日時及び利用施設	利用年月日(曜日)	利用施設名	利用時間区分	使用料	
			午前	午後	夜間	全日	(円)	
	　　・　・　(　　)	ホール	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	ホール(1階)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	ステージのみ	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	リハーサル室	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋大(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋中(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋小(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	楽屋個(洋・和)	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	会議室	　	　	　	　	　	
	　　・　・　(　　)	和室	　	　	　	　	　	
入場料徴収等	　有　(最高額　　　　　円)	無	　	
商業宣伝・営業等	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
冷房・暖房	　　　　　　要　　　　・　　　　不要	　	
附属設備	　別紙のとおり	　	
時間外利用の有無	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
持込み器具の有無	　　　　　　有　　　　・　　　　無	　	
特別設備等	有・無	入場予定人員	人	使用料合計	　	
　1　太線内に必要事項を記入の上、該当するものを○で囲んでください。
　2　※欄は、記入しないでください。