第4号様式(第7条関係)
御薬園利用取消(変更)承認書
　　　指令　第　　号
住所　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者名)　　
　　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった御薬園の利用取消(変更)については、次のとおり承認します。
　　　　　年　　月　　日
会津若松市教育委員会教育長　印
利用許可の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　　号	
変更後の利用許可日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
変更後の利用許可施設	御茶屋御殿
(1、上ノ間　2、次ノ間　3、控ノ間　4、松ノ間)
重陽閣
(1、2階全室　2、1階鶴ノ三　3、1階鶴ノ五)
芝生