第1号様式(第5条関係)
御薬園利用許可申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名及び代表者名)
(TEL　　　　　　　)
利用責任者　　　　　
　　次のとおり、御薬園を利用したいので申請します。
利用目的	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
利用施設	御茶屋御殿
(1、上ノ間　2、次ノ間　3、控ノ間　4、松ノ間)
重陽閣
(1、2階全室　2、1階鶴ノ三　3、1階鶴ノ五)
芝生	
利用予定人員	名	
使用料等	使用料	観覧料相当額	合計	
	※
円	※
円	※
円	
許可条件	※	
※
第　　号
年　　月　　日	
　伺：このことについて、上記のとおり許可していかがですか。	課長	担当	
	　	　	
　記入上の注意
　　1　必要事項を記入の上、該当する番号を〇でかこんでください。
　　2　※印の欄は記入しないでください。
　　3　利用時間は、準備及び後片付けの時間を含めて記入してください。