様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　　会津若松市長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名	団体名代表者名	　　　　　　　　印	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
郷土研究奨励金交付申請書
　　このことについて、奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
　1　郷土研究の名称
　2　郷土研究費の総額
　　　添付書類
　　　(1)　申請者の略歴
　　　(2)　郷土研究の成果
　　　(3)　その他参考となる資料