第20号様式(第18条関係)

会津若松市指定史跡名勝天然記念物所在地等異動届

　1　名称及び員数
　2　指定番号及び指定年月日
　3　異動事項
　　(1)　土地の所在(異動前及び異動後の土地の所在)
　　(2)　地番(異動前及び異動後の地番)
　　(3)　地目(異動前及び異動後の地目)
　　(4)　地積(異動前及び異動後の地積)
　4　その他参考となるべき事項

　上記の通り異動しましたので届け出ます。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
所有者(管理者)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　会津若松市教育委員会