第19号様式(第17条関係)

会津若松市指定有形民俗文化財現状変更等届

　1　指定文化財の種別、名称及び員数
　2　指定書の番号及び交付年月日
　3　所有者の住所氏名及び名称
　4　変更の内容
　5　変更の理由
　6　その他参考となるべき事項

　上記の通り現状変更をいたしますので届け出ます。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　会津若松市教育委員会
	
　注意　許可申請に際しては施工仕様書を添付すること。