第17号様式(第15条第1項関係)

会津若松市指定文化財等損失補償請求書

　1　指定所の番号及び交付年月日
　2　文化財の種別、名称及び員数
　上記の文化財は、　　年　　月　　日の公開の際にき損(滅失)したので、会津若松市文化財保護条例第16条第7項の規定により損失を補償されますよう、関係書類を添えて請求します。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　会津若松市教育委員会
	
別紙(第17号様式関係)
　1　き損(滅失)の経過・理由
　2　補償金の額として希望する額
　3　補償希望金額算出の基礎(見積書)
　4　その他参考となるべき事項