第15号様式(第11条関係)

会津若松市指定文化財等現状変更許可申請書

　1　指定文化財の種別、名称及び員数
　2　指定書の番号及び交付年月日
　3　所有者の住所氏名及び名称
　4　変更の理由
　5　工事施工の予定期間
　6　予定施工者の住所氏名及び名称
　7　その他参考となるべき事項

　上記の通り現状変更をいたしますので許可願いたく申請いたします。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　会津若松市教育委員会
	
　注意　許可申請に際しては施工仕様書を添付すること。