第12号様式(第8条関係)

会津若松市指定文化財等滅失又はき損届

　1　指定文化財の名称及び員数
　2　指定書の番号及び交付年月日
　3　滅失(又はき損)発見の年月日
　4　滅失(又はき損)の状況及び発見後の処置
　5　その他参考となるべき事項

　上記の通り滅失(又はき損)したので届け出ます。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　会津若松市教育委員会
	
　注意　1　き損の場合は、その状況を示す写真を添付すること。
　　　　2　滅失の場合は指定書を添付すること。