第7号様式(第4条第4項)
会津若松市文化財指定書(認定書)滅失等届

　1　指定文化財の名称及び員数
　2　指定書の番号及び交付年月日
　3　滅失等の日時
　4　滅失等の理由

　上記の通り(指定書・認定書)を(滅失・き損・亡失・盗難)したので届け出ます。

　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　会津若松市教育委員会