第4号様式(第4条第1項関係)
(表)
　　会津若松市指定　第　　号	
割印	　　　　　　　　　　　　　指定書	
　　1　名称　　　　　　　　　　　　　　　(員数)
　　　(構造、形状、寸法、重量、その他特記すべき事項)

　　上記を会津若松市指定　　　に指定する。
　　　　　　年　　月　　日
会津若松市教育委員会　印　	

(裏)
　	
　	所有者	所有者の住所	交付、再交付又は変更年月日	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
注意
　1　所有者が変更したとき又は所有者の氏名(名称又は住所)が変更したときは、この指定書を添えて届け出なければならない。
　2　指定が解除されたとき又は指定文化財が滅失したときは教育委員会に返還しなければならない。
　3　この指定書は汚損しないように大切に保存すること。