第28号様式(第23条関係)
(表)
職員番号	　	　	　	　	　	　	　	
照合	年・月・日	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	
	印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ふりがな
氏名	　	性別	旧氏名	　	
	　	男・女			
			生年月日	年　　月　　日生	
本籍	番地	
	番地	
現住所	1	番地	
	2	番地	
	3	番地	
	4	番地	
	5	番地	
	6	番地	
学歴	年月日	卒業学校名	科部名・(年制)	修業年数	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
	・　・　・	　	(　)	(　)年・卒・修・退	
資格	年月日	免許の種類	授与権者	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
	・　・　・	(　　　　　　)	　	
賞罰	年月日	記事	
	・　・　・	　	
	・　・　・	　	
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へき地勤務	期間	区分	管内名	所長認印	期間	区分	管内名	所長認印	
	・　・　～　・　・	　	　	　	・　・　～　・　・	　	　	　	
	・　・　～　・　・	　	　	　	・　・　～　・　・	　	　	　	
	・　・　～　・　・	　	　	　	へき地勤務満了認印	年　月　日	印	　	
備考	年月日	記事	
	・　　・	　	
	・　　・	　	
注意	1　文字はかい書、ペン書きのこと。数字は算用数字を用いること。
2　記載事項は発令どおり、年月日順に記載のこと。
3　給与条例改正、廃校、校名変更、職名変更、市町村合併等は朱書きのこと。
4　備考欄には恩給関係、その他重要事項を記載のこと。
5　該当事項は〇でかこむこと。
6　用紙に折目をつけないこと。	
履歴書1号用紙
(裏)
氏名	　	　	
年月日	任免事項	給料	所轄庁名	
		級	号給	金額		
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履歴書1号用紙