第25号様式(第20条関係)
復命書
年　　月　　日
　　会津若松市教育委員会教育長
　　会津若松市立　　　　学校長
職　　　氏名(記名押印又は署名)　
　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　泊　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため出張しましたが、その結果は下記のとおりです。
記
用務地	(宿泊地(市町村名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅等泊　　)	
	出発地	□学校　　　□自宅	帰着地	□学校　　　□自宅	
用務の経過や結果、結末等	　	
	　	
	　	
	　	
交通手段等	1　公用車使用
2　バス利用
　(路線・高速)
3　電車等利用

4　私有自動車使用	運転者(　本人　・　　　　　　　)同乗者(　　　　　　　　　　　　　　)
行……乗車バス停等(　　　　　　　　　)　降車バス停等(　　　　　　　)
帰……乗車バス停等(　　　　　　　　　)　降車バス停等(　　　　　　　)
運賃額(　　　　　　　　　　　　　)円

運転者(　　　　　　　　　　　　)　走行距離(　　　　　　　km)
同乗者(　　　　　　　　　　　　)　(　　　　　　　　　　　)
運転時間帯(行　　　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分)
　　　　　(帰　　　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分)	
	5　通勤用定期
　乗車券の使用	使用区間(　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　)	
	6　高速自動車
国道の通行	通行区間(　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　)	
別途支給等	無償の昼食の有無	　□　有　・　□　無	
	主催者負担の内容	　□　有　・　□　無	主催者名	　	
早朝出発等の場合	早朝出発(　　　時　　　分)　　　　　　　　夜間出発(　　　時　　　分)	
深夜帰着等の場合	夜間帰着(　　　時　　　分) 　　　　　　　　早朝帰着(　　　時　　　分)	
※児童生徒の引率の場合は、下記も記入すること
急行・団体割引バス等利用区間	往路	　	復路	　	
期日及び時間	　　月　　　日(　　曜日)集合・起床時刻　　時　　分、　解散・就寝時刻　　時　　分
　　月　　　日(　　曜日)集合・起床時刻　　時　　分、　解散・就寝時刻　　時　　分
　　月　　　日(　　曜日)集合・起床時刻　　時　　分、　解散・就寝時刻　　時　　分
　　月　　　日(　　曜日)集合・起床時刻　　時　　分、　解散・就寝時刻　　時　　分	
備考
　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　2　自宅等に宿泊した場合は、「自宅等泊」を○で囲むこと。
　3　「交通手段」欄は、該当する番号をすべて○で囲み、在勤地内旅行又は居住地等の地域内における旅行で私有自動車やバス又は電車等を利用し、又は利用したものにあっては私有自動車の走行距離又は乗降車したバス若しくは電車等の停留所等の名称及びその運賃額を、通勤用定期乗車券を使用した場合にあってはその使用区間を、高速自動車国道を通行した場合にあってはその通行区間をそれぞれ記入すること。
　4　交通手段等の欄の「2　バス(路線・高速)」については、該当する方を○で囲むこと。
　5　「運転時間帯」欄は、正規の勤務時間外に公用の自動車又は私有自動車を運転した場合に記入すること。
　6　「早朝出発等の場合」及び「深夜帰着等の場合」欄は、早朝出発、夜間出発、夜間帰着又は早朝帰着をした場合にその時刻を記入すること。