第19号様式(第17条関係)
(表)
育児休暇届
育児休暇願
　会津若松市教育委員会教育長
　会津若松市立　　　　学校長
職　氏名(記名押印又は署名)	
1　育児休暇に係る子	氏名(続柄)	(　　　)	
	生年月日	　	
2　育児休暇を取得しようとする理由	　	
3　配偶者の育児休暇等の取得状況	年月日	　　年　月　日から　　年　月　日まで　毎日・その他(　　)	
	育児休暇等の時間	　　時　分から　　時　分まで	
	部分休業の時間	　　時　分から　　時　分まで、　　時　分から　　時　分まで	
4　届出・請求の期間	届出・請求(変更)
年月日	届出者請求者の印	※
承認の可否	所属長の印	備考	
年月日	時間	時間・分／日						
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
5　連絡先	電話番号(　　　　　　　　)	
6　備考	　	
　備考
　　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　「育児休暇を取得しようとする理由」欄は、男性である校長又は職員が請求する場合に記入すること。この場合、当該生児の母親による育児に関する状況も記載すること。
　　4　届出又は承認の内容に変更が生じたときには、速やかに変更の届出又は請求をすること。
　　5　育児休暇の届出又は承認が職員からの申請に基づき取り消されたときは、その旨を裏面に記入すること。
(裏)
年　　月　　日	育児休暇の届出・承認が取り消された時間	届出者請求者の印	所属長の印	
	1回目	2回目	計			
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分