第18号様式(第17条関係)
(表)
通勤緩和休暇願
　会津若松市教育委員会教育長
　会津若松市立　　　　学校長
職　氏名(記名押印又は署名)	
1　通勤緩和休暇を取得しようとする理由	　	
2　出産予定日	月　　　　　　日	
3　請求の期間	請求(変更)年月日	請求者の印	※
承認の可否	校長の印	備考	
年月日	時間	時間・分／日						
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日　　

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	時間・分／日

	年　月　日	　	□承認

□不承認	　	　	
　備考
　　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　承認の内容に変更が生じたときは、速やかに変更の請求をすること。
　　4　通勤緩和休暇の承認が職員からの申請に基づき取り消されたときは、その旨を裏面に記入すること。

(裏)
年　　月　　日	通勤緩和休暇の承認が取り消された時間	請求者の印	校長の印	
	1回目	2回目	計			
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分