第17号様式(第17条関係)

産前産後休暇届

年　　月　　日

　会津若松市教育委員会教育長
　会津若松市立　　　　学校長

職　氏名(記名押印又は署名)

1　期間

　　　　　　年　　月　　日(　曜)　　時　　分から

　　　　　　年　　月　　日(　曜)　　時　　分まで　　　　　　　　　日間

2　連絡先

電話番号(　　　　　)	
　備考
　　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　2　医師又は助産師の証明書を添付すること。