第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　　
　　納付貯蓄組合納付報告書(控)　組合番号　　　　　組合長名　　　　　　　　印
金融機関領収印	年度	区分	月別又は期別	枚数	納付額	
	　	し尿汲取手数料	　	　	円	
	　	下水道事業受益者負担金	　	　	　	
	　	公共下水道使用料	　	　	　	
	　	農業集落排水事業分担金	　	　	　	
	　	農業集落排水処理施設使用料	　	　	　	
	　	個別生活排水事業分担金	　	　	　	
	　	個別生活排水処理施設使用料	　	　	　	
	計	　	　	

　	キリトリ線	　	
　		　	

年　　月　　日
　　納付貯蓄組合納付報告書　　　組合番号　　　　　組合長名　　　　　　　　印
金融機関領収印	年度	区分	月別又は期別	枚数	納付額	
	　	し尿汲取手数料	　	　	円	
	　	下水道事業受益者負担金	　	　	　	
	　	公共下水道使用料	　	　	　	
	　	農業集落排水事業分担金	　	　	　	
	　	農業集落排水処理施設使用料	　	　	　	
	　	個別生活排水事業分担金	　	　	　	
	　	個別生活排水処理施設使用料	　	　	　	
	計