第3号様式の2(第3条関係)
年　　月　　日　　
納付貯蓄組合異動報告書　　　　　組合番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合長名　　　　　　　　　　　　　　印

住所	氏名	家族人員	加入又は脱退	該当区分	
			加入	脱退	し尿汲取手数料	公共下水道使用料	下水道事業受益者負担金	農業集落排水事業分担金	農業集落排水処理施設使用料	個別生活排水事業分担金	個別生活排水処理施設使用料	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　該当区分の欄は、該当欄に○を記入してください。