第5号様式(第5条関係)
　	納税貯蓄組合奨励金交付申請書兼事務費実績報告書	　	
年　　月　　日　　

会津若松市長

　次のとおり奨励金の対象となる事業を実施しましたので、奨励金の交付を申請し、あわせて事務費の実績を報告します。

組合番号　　　　　　　　　　　　　　　
組合名　　　　　　　　　　　　　　　　
組合長　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	金額	摘要	
奨励金交付対象事務費	会議費	円	　	
	人件費	円	　	
	事務所使用料	円	　	
	印刷費	円	　	
	事務用品費	円	　	
	通信費	円	　	
	その他	円	　	
	合計①	円	
奨励金基準額	人数割	組合員数　　　　　人×　　　　円　＝　　　　　　　　　　円	
	加算額	月納付最大額(1)　　　　円以下　　　　　円
　　　　　　(2)　　　　円以下　　　　　円
　　　　　　(3)　　　　円以下　　　　　円
　　　　　　(4)　　　　円以下　　　　　円　　(　)該当
　　　　　　(5)　　　　円以下　　　　　円
　　　　　　(6)　　　　円超　　　　　　円　　　　　　　　円	
	合計②	円	
※　合計①と合計②のいずれか少ない方の額が、実際に交付される奨励金の額となります。