第5号様式(第4条関係)
給与額調書	
月別
種別	月	月	月	月	月	月	備考	
給料月額	　	　	　	　	　	　	退職前6月間の給与総額
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扶養手当	　	　	　	　	　	　		
超過勤務手当	　	　	　	　	　	　		
宿直手当	　	　	　	　	　	　		
その他	　	　	　	　	　	　		
計	　	　	　	　	　	　		
　	退職当時の所属
退職当時の職名
氏名	　	
　　上記は、退職前6月間に支払われた給与総額及び各月別内訳に相違ないことを証明します。
　
　　　　　　年　　月　　日
任命権者氏名　　　　　　　　印	
　注意事項　「その他」の欄には、その他の給与等(ただし、随時に支払われる給与及び3月を超える期間ごとに支払われる給与を除く。)の合計額を記載すること。