第10号様式(第17条関係)
放置自転車返還申請書・受取書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　
　　会津若松市生活環境の保全等に関する条例施行規則第17条の規定により、下記のとおり自転車の返還を申請します。
整理番号	　	所有者との続柄	□本人　□家族　□その他	
放置した場所	　	
放置した日時	　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　時　　分ごろ	
防犯登録番号	　	
盗難届	□　有(　　　年　　月　　日　　　警察署　　　交番)
□　無	
確認	□免許証　□保険証　□身分証明書　□鍵　□その他(　　)	
　
　
自転車受取書
　上記の自転車の返還を受けました。
　　年　　月　　日　
　　会津若松市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　備考　□の欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。