第8号様式(第13条関係)
届出済証忘失・き損届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
届出者住所
　　　　　　　　　　　(販売者)
氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	
　
自動販売機の届出	届出年月日	　　年　　月　　日	
	届出番号	　第　　　　　号	
届出の種類	□届出済証忘失

□届出済証き損	
　備考　□の欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。