第6号様式(第11条関係)
(表面)
自動販売機変更・廃止届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
届出者住所
　　　　　　　　　　　(販売者)
氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	
　
自動販売機の届出	届出年月日	　　年　　月　　日	
	届出番号	　第　　　　　号	
変更の事由	□氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の変更)
□住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地の変更)
□自動販売機の設置場所の変更
□回収容器の設置場所の変更
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□廃止	
変更・廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
　備考　1　□の欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。
　　　　2　自動販売機又は回収容器の設置場所を変更するときは、裏面に見取図を記入してください。

(裏面)
　

〔自動販売機及び回収容器の設置場所の見取図〕