第5号様式(第11条関係)
(表面)
自動販売機設置届出書
　　年　　月　　日
　　会津若松市長
　
届出者住所
　　　　　　　　　　　(販売者)
氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	
　
自動販売機	設置場所	　
□届出者住所に同じ
□その他　　　会津若松市	
	販売する飲食料品の種類	□飲料
□食品	
	販売する飲食料品を収納している容器等の種類	□缶　　　　　　□瓶　　　　　　□紙
□ペットボトル　□プラスチック　□発泡スチロール
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
回収容器	設置場所	　
□自動販売機の前・横
□その他　　　会津若松市	
	材質	□金属　　　　□プラスチック　　　　□木材
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	管理の方法	　	
　備考　1　□の欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。
　　　　2　裏面に自動販売機及び回収容器の設置場所の見取図を記入してください。
(裏面)
　

〔自動販売機及び回収容器の設置場所の見取図〕