第4号様式(第8条関係)
事故発生等報告書
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
住所

氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	
　
　会津若松市生活環境の保全等に関する条例第15条第1項の規定により、次のとおり報告します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
事故発生等の施設の名称	　	
事故発生等の日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
事故の原因及び状況	　	
住民に対する措置	　	
措置の内容	　	
復旧工事の計画	　	
復旧工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　備考　必要に応じ図面、写真等を添付すること。