第3号様式(第7条関係)
緊急時における措置報告書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
住所

氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	
　
　会津若松市生活環境の保全等に関する条例第14条第2項の規定により、次のとおり報告します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
措置の日時	　	
措置の内容	　	
平常の汚染物の量又は排出水の量	　	
措置により減少する汚染物の量又は排出水の量