第2号様式(第5条関係)
公害防止計画変更書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
住所

氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　
　
印	
　
　　　　　　年　　月　　日付で計画の変更命令を受けたことについて、計画の変更を講じたので、会津若松市生活環境の保全等に関する条例施行規則第5条第2項の規定により、次のとおり提出します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
公害防止施設の種類	　	
計画の変更内容	　	
※　整理番号	　	※　受理年月日	　　年　　月　　日	
　備考　1　計画の変更内容の記載については、できる限り、図表等を添付すること。
　　　　2　※印の欄は、記載しないこと。