第1号様式(第4条関係)
公害防止計画書
　
　　年　　月　　日
　
　　会津若松市長
　
住所
　
氏名
電話番号	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　
　
印	
　
　会津若松市生活環境の保全等に関する条例第11条第1項の規定により、次のとおり提出します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
公害防止計画の概要	　	
公害防止施設等名	　	
現況	　	
対策内容	　	
効果	　	
工事費	　	
工期	工事開始予定年月日	年　月　日	工事終了予定年月日	　年　月　日	
※整理番号	　	※受理年月日	　年　　月　　日	
　備考　※印の欄は、記載しないこと。