入札参加資格等審査調書（物品の購入又は修繕）

年 月 日

会津若松市長

住 所

商号又は名称

代表者職氏名

下記案件に係る入札参加資格等審査調書を提出いたします。

記

１ 案件番号

２ 案件名

３ 納入する製品（物品の購入の場合のみ記入すること。）

品名	メーカー名	型番等

適宜、行を増やしてください。別紙記載も可。

４ 業務実績

業種	案件名
発注者名	履行年度 年度
概要	契約金額（円）

５ その他

当該調書のほか、市から提出の指示があった書類については、速やかに提出すること。

以下の事項について誓約いたします。

・この調書のすべての記載内容は、事実と相違ないこと。

・この誓約に反する事実が確認された場合は、契約を締結しないこと又は契約を解除することに異議を申し立てないこと。