第3号様式(第4条関係)
少年の家使用許可取消(変更)申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　
　　次のとおり、会津若松市少年の家の使用許可を	取消
変更	したいので申請します。	
使用許可番号及び年月日	会津若松市指令教第　　　　号　　　　年　　月　　日	
許可の日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から
日間
　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで	
使用取消・変更の理由	　	
変更事項	　	
納入した使用料	円	
取消返還金額	円	
伺：上記のとおり承認していかがですか。	　起案　　　年　　月　　日
　決裁　　　年　　月　　日	
	課長	担当	
	　	　	
　記入上の注意　太枠内は記入しないでください。