第三者行為(交通事故等)で介護サービスを受ける時は市町村への届出が必要となりました

2016年4月28日

  • 介護保険の被保険者の方は、交通事故などの第三者行為によって状態が悪化した場合でも介護保険サービスを受けることが出来ます。
  • ただし、介護保険サービスの提供にかかった費用は加害者が負担するのが原則ですので、市区町村が一時的に立て替えたあとで加害者へ請求することになります。
  • 市区町村が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、平成28年4月1日から、介護保険の第1号被保険者の方が、交通事故等の第三者行為を起因として介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要となりました。
  • 交通事故等により要介護状態になった場合や、状態が悪化した場合は、会津若松市役所高齢福祉課へ提出をお願いします。

 

平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化になりました

交通事故等の第三者による不法行為(以下「第三者行為」という。)による被害に係る求償事務の取組強化のため、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)の改正により、平成28年4月1日より、第三者行為により介護保険給付を受ける場合、第1号被保険者は保険者への届出が義務となりました。

 

第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について

 

 

第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ&Aの改正について

 

  • Q&Aの内容は下記のとおりです
  • 1.損害賠償の代位取得について
問い 答え
交通事故など第三者の行為によって保険給付を行った場合に、損害賠償請求権を代位取得するための要件は何か。 交通事故等により、要支援・要介護状態となった者に対し、損害賠償義務の履行前に保険給付を行った場合、介護保険法(以下「法」という。)第21条第1項により、市町村は、給付の価額の限度において損害賠償請求権を被保険者から代位取得する。
その要件としては、
① 給付事由が第三者の行為によって生じたこと
② 当該事故に対して既に保険給付を行ったこと
③ 当該被保険者の第三者に対する損害賠償請求権が現に存在していることの3つが必要である。
この場合、損害賠償請求権の代位取得は、市町村の取得の意思表示や、第三者に対する通知又はその承諾を求める行為を要せず、法第21条第1項の規定により法律上当然に行われるものである。(ただし、損害賠償請求権を取得したことについては、通知することが望ましいと考えられる。)
被保険者と加害者とでいまだ示談が成立していない状況においても、市町村は、独自に加害者(又は損害保険会社)に対して請求を行ってもよいか。
また、示談成立後であっても、示談の内容にかかわらず、示談成立前に実施した保険給付について、請求を行うことは可能か。
問1のとおり、示談成立前に行われた保険給付分については、示談が成立しているか否かに関わらず、また、その内容に関わらず、第三者への請求が可能であり、市町村は、保険給付実施分に係る賠償額を請求することができる。
市町村が保険給付を実施した後に示談が成立した場合であっても、示談成立以前の保険給付に関しては、法第21条第1項に基づき、市町村は損害賠償請求権を当然に代位取得しているので、保険給付額について請求することが可能である。
交通事故等において、被保険者にも過失割合がある場合には、代位取得する損害賠償請求権はどうなるのか。 市町村が法上当然に代位取得している損害賠償請求権は、本来は被保険者と加害者との間で合意された過失割合によって影響を受けるものではないが、被害者にも明らかに過失が認められるときは、これを減額して差し支えない(例えば被害者と加害者との間で過失割合が5:5とされた場合、これに応じて請求額を5割に減額しても差し支えない)。
市町村が損害賠償を請求する際には、高額介護サービス費の支給額についても、請求することができるのか。 請求の範囲については、法第21条第1項により、給付の価額の限度において代位取得するので、高額介護サービス費を既に給付していれば、当該給付についても請求することが可能である

  • 2.保険給付の免責について
問い 答え
示談が成立した後は、どのように保険給付を実施すべきか。 示談が成立した場合、損害賠償請求権は、この示談金の価額が限度となり、その後、これを超える保険給付がある場合であっても、請求権を代位取得することはできない。また、示談金を受けたときは、その後の介護サービスについては、市町村は、法第21条第2項の規定により当該示談金の価額を限度として、給付が免責されることとなり、示談金を超える金額については保険給付を行わなければならないこととなる。
示談の内容によって、免責される保険給付の範囲はどのように変わるのか。 示談において介護分の賠償額が明確にされている場合(※)には、介護保険サービスの総額(保険給付分と自己負担分の総額)が賠償額に達するまで給付の責を免れることとなる。一方、示談において介護分の賠償額が明確にされていない場合には、市町村と被保険者との個別の協議によることとなってしまうことから、支払われる賠償額のうち、介護分の額やその算出根拠が明確になるよう、市町村も可能な限り示談前に被保険者と相談することにより、あらかじめ適切な示談内容となるよう留意することが肝要である。示談の際に今後の介護費用を算定するに当たっては、例えば、在宅サービス
を受ける場合にはケアプラン(居宅介護サービス計画)を基に算定し、施設サービスを受ける場合には1日当たりの介護報酬額を基に算定する等の方法が考えられる。
(※)以下のような示談が考えられる。
示談額○○円
うち将来の介護費用○○円(サービス月額(10割分)○○円×12×平均余命○年)
被保険者に過失があるなどの理由で、被保険者が賠償額を軽減して示談を結んだ場合、市町村が免責される給付額も軽減されるのか。 賠償額の決定において、被害者の過失を斟酌して賠償額を軽減(過失相殺)した場合、市町村が免責される額は、損害賠償金を限度とすることから、軽減される こととなる。
なお、被保険者が低額な示談を結んだ場合であっても、その額を超える額については保険給付しなければならないこととなるが、その示談が例えば介護費用の1割分のみを賠償するものとして結ばれた場合などには、錯誤による無効を主張し得ると考えられる。

  • 3.事例の発見方法について
問い 答え
 介護保険についても国民健康保険と同様、給付事由が第三者の行為によって生じたものであるときには、被保険者に届出の義務化が課されるようになったが、どのような方法で事例を発見することが考えられるのか。  事例の発見方法としては、以下のような方法が想定される。
① 被保険者からの届出
② 要介護認定申請時等における聞き取り
③ 医療保険者からの連絡(医療保険側で把握している第三者行為求償の対象者に係る情報を介護保険部局でも把握出来るよう、平成28年度に国保連合会システムを改修、平成29年度末を目途に順次運用開始予定)
④ 損害保険会社からの連絡
⑤ 介護サービス事業者や認定調査員等からの連絡
⑥ 要介護認定等に係る主治医意見書の特記事項欄の記載
したがって、被保険者への制度の周知、医療保険担当部局との密接な連携、介護サービス事業者等からの情報収集などを行うことが早期の事例の発見には有効である。
また、平成28年4月1日以降、被保険者による届出が義務化されたことに伴い、被保険者への届出に関する周知を各保険者において適宜行って頂きたい。

 

  • 4.保険給付額の増加について 
問い 答え
既に要介護被保険者で介護サービスを受けていた者が、第三者行為により保険給付額を増加させた場合、どの範囲の保険給付まで市町村は損害賠償請求権を代位取得することができるのか。 第三者の行為により保険給付額が増加したことについて、相当な因果関係が認められる場合には、その増加分について請求を行うことができると考えられる。これは、要介護度が変化していなくても、第三者の行為に起因して保険給付額を増加させた場合には、同様である。
10 示談が成立した後に、被保険者の要介護度が悪化し、もしくはサービス利用量が増加した場合、当該保険給付増についても、市町村は保険給付の責を免れることとなるのか。 示談成立後については、保険給付額の増額の有無にかかわらず、介護分の賠償額(10割分)の9割まで、市町村は保険給付の責を免れることとなる。ただし、将来の介護サービスの増加に対して、賠償額を増加させる旨の合意があり、その介護サービスの増加が第三者の行為に起因するものであれば、賠償額の増額の範囲内で免責額が増額することもあり得る。
なお、こうしたことから、示談の締結に際し、市町村も被保険者に、将来の介護サービスの取扱いについて明確にするなどの助言を行うことも考えられる。

  • 5.時効との関係について
問い 答え
11 法第21条第1項により代位取得した損害賠償請求権の時効は、いつから進行し時効期間は何年か。 法第21条第1項の損害賠償請求権の代位取得については、その性質上、一般私法上の債権であることから、民法第724条(損害賠償請求権の消滅時効)の規定が適用され、その消滅時効は、被保険者が第三者から被害を受けたこと
及び加害者を知った日の翌日から3年で成立するものと考えている。

   

  


お問い合わせ

  • 会津若松市役所 高齢福祉課 介護保険給付グループ
  • 電話:0242-39-1242
  • FAX:0242-39-1431
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