医療費の自己負担が高額の場合に支援します

2021年7月2日

 医療機関の窓口で高額な一部負担金を支払ったときに、自己負担限度額を超えた分について払い戻しを受けることができます。この自己負担限度額は、世帯の所得、年齢などによって定められています。
 また、高額療養費の対象とならないものは、入院時の差額ベッド代、寝具代、タオル代、食事代や文書代などの、医療保険の適用外となるものです。

  なお、診療日の属する月の翌月から2年経過すると時効が成立し、支給を受けることができなくなります。

自己負担限度額

 以下の金額が、みなさんが支払う一部負担金の限度額です。
 これは、70歳未満の方と70歳以上の方で基準が違います。
 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で限度額を超えて一部負担金を支払った場合、申請により超えた分が払い戻されます。
 また、同じ世帯の方の分も合算できる場合があります。

 

70歳未満の方の高額療養費自己負担限度額

 

平成27年1月診療分から  
所得による区分※過去1年間で高額療養費該当3回まで4回目以降の限度額
901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超から901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超から600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

  ※  総所得金額等から基礎控除(33万円)をひいた金額となります。

 ※ 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。 →申請方法は限度額適用認定証等についてをご覧ください。

 

計算する際の注意点

  • 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
  • 同じ月で医療機関ごとに21,000円以上の支払が2回以上あったときには、それらをまとめて計算できます。同じ世帯の方が同様に21,000円以上支払っていた場合もまとめることができます。ただし、同じ医療機関でも入院、外来及びそれに付随する薬剤、歯科、それぞれで21,000円を超えていることが必要です。
  • 外来の場合は医療機関ごとにまとめ、その外来に付随する薬剤代についても含めて計算することができます。

 

70歳以上の方の高額療養費自己負担限度額

 

<表1> 平成30年7月診療分まで 
区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
課税所得145万円以上
57,600円 80.100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降の限度額は 44,400円)
一般
課税所得145万円未満等
14,000円
〔年間上限14万4千円〕
57,600円
(4回目以降の限度額は 44,400円)
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円

15,000円


<表2> 平成30年8月診療分から 
区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000)×1%
(4回目以降の限度額は140,100円)

現役並み所得者

課税所得380万円以上690万円未満

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降の限度額は93,000円)

現役並み所得者

課税所得145万円以上380万円未満

80.100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降の限度額は44,400円)
一般
課税所得145万円未満等
18,000円
〔年間上限14万4千円〕※
57,600円
(4回目以降の限度額は44,400円)
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円
  • 現役並み所得者とは、同じ世帯に住民税課税標準額が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる方(ただし、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入合計が一定未満の場合を除く)
  • 一般とは、現役並み所得者、低所得者1.2以外の方
  • ※一般の区分の方で、外来受診に係る額が年間14万4千円を超える場合は、申請により超えた分が支給となります。支給が見込まれる世帯には申請書など案内をお送りします。
  • 低所得者2とは、70歳以上75歳未満で、同じ世帯の世帯主及び国保加入者がすべて住民税非課税である方
  • 低所得者1とは、70歳以上75歳未満で、低所得者2該当世帯のうち、年金収入が80万円以下でその他所得がない方

 

限度額適用認定証

  • 平成30年8月診療分から、70歳以上75歳未満で、現役並み所得者のうち課税所得145万円以上690万円未満の世帯の方は、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。
  • 現役並み所得者のうち課税所得690万円以上の方及び一般の世帯の方は、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。
  • 住民税非課税世帯(低所得者1.2)の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度までになります。

 →「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請方法は限度額適用認定証等についてをご覧ください。

 

計算する際の注意点

  • 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
  • 70歳以上の方は外来(個人単位)の限度額を適用後、入院分と合算して世帯単位の限度額を適用して算定します。
  • 外来及びそれに付随する薬剤・歯科については、個人ごとに医療機関の区別なく合算することができます。
  • 70歳以上の方が入院したときは、基本的に世帯単位の限度額までの支払となりますので、高額療養費支給の対象とならない場合があります。

 

4回目以降の高額療養費自己負担限度額

 同じ世帯で、過去12カ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額が変わります。

 また、平成30年4月より、同一都道府県内で住所異動した場合、異動前後において同じ世帯であることが認められるときは、高額療養費の該当回数が通算されます。

 

自己負担限度額の特例

 月の途中で75歳に到達して、後期高齢者医療制度に加入された場合、それまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度それぞれで自己負担限度額が適用されていたため、医療費の負担が前月と比べて2倍となる場合がありました。
 この医療費の負担増を緩和するため、平成20年4月1日にさかのぼって、75歳の到達月だけそれまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度での自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。(だたし、1日誕生日及び障がい該当により後期高齢者医療制度に加入される方は該当しません。)

 また、平成30年4月より同一都道府県内で住所異動し、異動前後において同じ世帯であることが認められるときも、異動した月のみ自己負担限度額が2分の1になります。

 

高額療養費支給の申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主と療養を受けた方のマイナンバーカードまたは通知カード
  • 窓口に来庁される方の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証など)
  • 医療機関の領収書(原本をお持ちください)
  • 世帯主の預金通帳、もしくは口座番号などがわかるもの
  • 委任状.pdf(40KB)(窓口に来庁される方が別世帯の代理人である場合、必要となります)
  • 高額療養費支給申請書.pdf(116KB)

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号が必要です。ゆうちょ銀行口座番号(記号・番号)のままでは振り込むことができません。 詳しくは、ゆうちょ銀行(郵便局)にお問い合わせください。

※高額療養費は、申請後、実際の支給がされるまで早くても3か月ほど期間が必要となります。これは、支給審査を行う際に、診療報酬明細書(レセプト)が必要ですが、このレセプトが医療機関から提出されるまでに2か月ほどかかるためです。

 

手続きの場所

  • 市役所本庁舎 国保年金課
  • 北会津支所住民福祉課
  • 河東支所住民福祉課

 

お問い合わせ

  • 会津若松市役所 国保年金課
  • メール

 

資格の異動、保険証、税金の賦課について

  • 窓口グループ 電話:0242-39-1249 (直通)

各種給付について

  • 医療給付グループ 電話:0242-39-1244(直通)

税金の納付について

  • 国保税収納グループ 電話:0242-39-1248(直通)