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申請書ダウンロード
ここでは、市役所での各種申請に必要な様式をダウンロード出来ます。利用の際のご注意
手帳
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 身体障害者手帳交付（届）申請書 |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
ODF(Calc)形式 Excel形式 PDF形式 |
手当(特定疾患患者見舞金）
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 口座振替払依頼書 |
無料 |
●本人もしくは家族 ●印鑑・金融機関の通帳（郵便局以外） |
健康増進課（郵送による受付不可） | 健康増進課予防グループ （直）0242-39-1245 (内線）2452 |
申請書 ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 会津若松市特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 | 無料 | ●本人もしくは家族 ●印鑑・特定疾患の方は医療受給者証 ●小児慢性特定疾患の方は治療研究事業認定証 ●血液透析の方は身障者手帳 |
健康増進課（郵送による受付不可） | 健康増進課予防グループ （直）0242-39-1245 (内線）2452 |
申請書 ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 承諾書 |
無料 |
●本人もしくは家族 ●印鑑 |
健康増進課（郵送による受付不可） | 健康増進課予防グループ （直）0242-39-1245 (内線）2452 |
申請書 ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 会津若松市特定疾患患者見舞金受給資格等内容変更・ 消滅届 |
無料 |
●本人もしくは家族 ●印鑑 |
健康増進課（郵送による受付不可） | 健康増進課予防グループ （直）0242-39-1245 (内線）2452 |
申請書 ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
医療
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更) |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●身体障害者手帳・印鑑・健康保険証 |
社会福祉課（郵送による受付可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414・2415 |
ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 |
日常生活の援助
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 日常生活用具費助成申請書 |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳、保険証、前居住地での所得課税控除証明書（転入の場合） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障がい者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
ODF(Writer)形式 Wordl形式 PDF形式 |
診断書様式集
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 身体障害者診断書・意見書（視覚障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（聴覚障害用） | 無料 | ●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（平衡・音声・言語機能障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（そしゃく機能障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害用） | 無料 | ●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害１８歳以上用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害１８歳未満用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用） | 無料 | ●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（ぼうこう・直腸機能障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害１３歳以上用） | 無料 | ●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |
| 身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害１３歳未満用） |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●印鑑・申請者本人写真（たて４cmよこ３cm） |
社会福祉課（郵送による受付は不可） | 社会福祉課障害者福祉Ｇ （直）0242-39-1241 （内線）2414 |
PDF形式 |