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申請書ダウンロード
ここでは、市役所での各種申請に必要な様式をダウンロード出来ます。利用の際のご注意
介護保険に関すること
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
無料 |
●申請者本人・代理人 ●健康保険証等本人確認のできるもの（代理人が申請の場合は代理人の分も必要） |
高齢福祉課 （郵送による受付は不可） |
高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 | 無料 | ●申請者本人・代理人 ●介護保険被保険者証 |
高齢福祉課 （郵送による受付は不可） |
高齢福祉課介護保険管理Ｇ （直）0242-39-1242 （内）2423 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 | 無料 | ●介護保険サービスの利用を希望する介護保険被保険者（申請者本人・代理人） ●介護保険被保険者証※第２号被保険者の方は医療保険の保険証 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
無料 |
●要介護認定を受けている方で、認定期間中に身体の状態悪化等の理由により、要介護の状態が変更になると思われる方（申請者本人・代理人） ●介護保険被保険者証 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険負担限度額認定申請書 |
無料 |
●要介護認定を受けた方で、在宅サービスの利用を希望する方（申請者本人・代理人） ●介護保険被保険者証 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
ODF(Calc)形式 Excel形式 PDF形式 |
| 介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書 | 無料 | ●生活保護受給者及び世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する施設入所者（申請者本人・代理人） ●介護保険被保険者証 |
高齢化福祉課 （郵送による受付は可） |
高齢福祉課介護保険管理Ｇ （直）0242-39-1242 （内）2423 |
Word形式 PDF形式 |
| 介護保険要介護認定変更申請書 |
無料 |
●世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する施設入所者で、「介護保険標準負担額減額認定」を受ける前に施設に食費を支払われた方（申請者本人） ●介護保険被保険者証・施設の領収書 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 |
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人） 工事費内訳書・工事前後の日付入り写真・住宅改修理由書・当該改修に係る住宅の所有者が、居宅要介護等被保険者以外の者が有するときは、当該住宅所有者の承諾書（住宅改修承諾書）・領収書 |
高齢福祉課（郵送による受付不可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険居宅介護住宅改修費等給付券交付（変更）申請書 |
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人） ●工事費見積書・工事予定箇所の日付入り写真・住宅改修理由書・当該改修に係る住宅の所有者が、居宅要介護等被保険者以外の者が有するときは、当該住宅所有者の承諾書（住宅改修承諾書） |
高齢福祉課（郵送による受付不可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 住宅改修の承諾書 |
無料 |
●住宅改修事業者 「介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書」並びに「介護保険居宅介護住宅改修費等給付券交付申請書」に伴う添付書類 |
高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
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| 介護保険居宅介護住宅改修費等支給申請書（受領委任払い用） |
無料 |
●住宅改修事業者 ●給付券・領収書・住宅改修後の日付入り写真 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 |
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人） 購入する特定福祉用具のパンフレット・領収書 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 居宅介護福祉用具購入費等給付券交付申請書 |
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人） ●福祉用具購入理由書・購入する特定福祉用具のパンフレット |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険特定福祉用具購入理由書 |
無料 |
「居宅介護福祉用具購入費等給付券交付申請書」に伴う添付資料 | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
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| 介護保険居宅介護福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払い用） |
無料 |
●福祉用具販売事業者 ●給付券・領収書 |
高齢福祉課（郵送による受付可） | 高齢福祉課介護保険給付Ｇ （直）0242-39-1242 （内線）2424 |
申請書 Excel形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |
| 介護保険料減免・徴収猶予申請書 | 無料 | ●本人・代理人 ●預金通帳等預貯金額を確認できるもの（一緒に住んでいる方全員分） ●年金支払額通知書（一緒に住んでいて、年金を受給している方全員分） ●その他収入を証明する書類（一緒に住んでいる方全員分） ●健康保険証（本人分） |
高齢福祉課 （郵送による受付は不可） |
高齢福祉課介護保険管理Ｇ （直）0242-39-1242 （内）2423 |
申請書 Word形式 PDF形式 記入例 PDF形式 |