 |
||
 |
 |
 |
申請書ダウンロード
ここでは、市役所での各種申請に必要な様式をダウンロード出来ます。利用の際のご注意
ひとり親家庭に関するもの
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
| ひとり親家庭医療費受給資格登録申請書 | 無料 | ●申請者本人 ●印鑑・加入健康保険証・預金通帳・ひとり親を証明する書類(児童扶養手当該当者は不要)・扶養義務者の届出及び個人情報の確認について |
児童家庭課 北会津支所住民福祉課 河東支所住民福祉課 (郵送による受付は不可) |
児童家庭課 (直通 0242-39-1243) |
ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 |
| ひとり親家庭医療費受給資格内容変更届出書 | 無料 | ●申請者本人・代理人(代理人の場合は変更内容を説明できる方) ●受給資格者証・印鑑・変更の事実が確認できるもの |
児童家庭課 北会津支所住民福祉課 河東支所住民福祉課 |
児童家庭課 (直通 0242-39-1243) |
ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 |
| ひとり親家庭医療費受給資格者証再交付申請書 |
無料 |
●申請者本人 ●印鑑・加入健康保険証 |
児童家庭課 北会津支所住民福祉課 河東支所住民福祉課 |
児童家庭課 (直通 0242-39-1243) |
ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 |
| 高額療養費・高額医療費支給に関する申立書 |
|
●ひとり親家庭医療費助成申請書の添付書類（保険適用額が21,000円以上で高額療養費に該当しない場合） | 児童家庭課 北会津支所住民福祉課 河東支所住民福祉課 |
児童家庭課 (直通 0242-39-1243) |
ODF(Writer)形式 Word形式 PDF形式 |