[会津若松市]地域密着型サービス等事業者指定申請関係様式のダウンロード

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地域密着型サービス等事業者指定申請関係様式のダウンロード

最終更新日：平成２３年１２月２８日　

地域密着型サービス等事業者の指定を受けるために必要な書類は、こちらからダウンロードすることができます。

事前審査申請と指定申請

事業者の指定を受けるには、「事前審査申請」と「指定申請」の２段階の申請が必要となります。
※指定事務の流れはこちらを参照。

どちらの申請についても以下のとおり書類を作成してください。

書類の提出部数は2 部（正本1部、副本1部）です。
指定地域密着型サービスと指定地域密着型介護予防サービス事業の申請を１部の申請書一式で兼ねることができます。
書類はすべてＡ４版とし、ファイルに綴って提出してください。（ホッチキス等で固定しないでください。）
申請書の綴り順については、提出書類一覧の番号順にお願いします。
記載欄が狭い場合は様式を適宜修正するか、別紙をつけて記載してください。
様式のない書類については、各事業者で作成してください。
必要に応じて追加提出書類を求めることがあります。

（１）事前審査申請に必要な書類のダウンロード

【個別ダウンロード】

	添付書類			夜間対応型訪問介護	認知症対応型通所介護（介護予防）	小規模多機能型居宅介護（介護予防）	認知症対応型共同生活介護
1	事前審査申請書		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
2	事前審査申請書付表		●Excel形式 ●ODF形式	○	○	○	○
3	地域密着型サービス整備計画書		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
4	計画概要（認知症対応型共同生活介護（介護予防））		●Word形式 ●ODF形式				○
5	計画概要（夜間対応型訪問介護）		●Word形式 ●ODF形式	○
6	計画概要（認知症対応型通所介護（介護予防））		●Word形式 ●ODF形式		○
7	計画概要（小規模多機能型居宅介護（介護予防））		●Word形式 ●ODF形式			○
8	申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書（現在事項全部証明書）等			○	○	○	○
9	財務諸表（貸借対照表、損益計算書又は収支決算書、事業報告書、財産目録）			○	○	○	○
10	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表		●Excel形式 ●ODF形式	○	○	○	○
11	寄付者の預金残高証明書（写）（該当する場合のみ）
12	借入金償還計画表		●Excel形式 ●ODF形式	○	○	○	○
13	事業開始後1年間の収支予算書			○	○	○	○
14	管理者の経歴		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
15	オペレーターの経歴			○
16	面接相談員の経歴			○
17	生活相談員の経歴				○
18	代表者の経歴					○	○
19	職種に必要な資格の取得証明書等の写し			○	○	○	○
20	指定研修終了証等の写し	代表者				○	○
		管理者			○	○	○
		計画作成担当者				○	○
21	事業所の位置図、付近見取図、配置図、各階平面図及び写真		●Excel形式 ●ODF形式	○	○	○	○
22	土地の公図			○	○	○	○
23	土地の現況写真			○	○	○	○
24	土地の登記簿謄本、賃貸借契約書等			○	○	○	○
25	建物の登記事項証明書、賃貸借契約書等			○	○	○	○
26	整備予定地を購入予定の場合は、所有が確実に見込まれることが確認できる書類			○	○	○	○
27	整備予定地（建物）が借地、借家の場合は、契約書若しくは契約が確実に見込まれることが確認できる書類			○	○	○	○
28	整備予定地に抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、確実に解除が可能と確認できる書類			○	○	○	○
29	整備予定地が各種開発規制等に該当する場合は、確実に除外が可能と確認できる書類			○	○	○	○
30	居室面積一覧表		●Excel形式 ●ODF形式			○	○
31	設備・備品等に係る一覧表		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
32	建築基準法に基づく工事検査済証の写、消防用設備検査済証の写等、関係法令許可証の写			○	○	○	○
33	オペレーションセンターサービスの概要（オペレーションセンターを設置しない場合のみ）			○
34	随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）		●Word形式 ●ODF形式	○
35	運営規定、利用契約書、重要事項説明書			○	○	○	○
36	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (苦情処理体制・手順フロー）		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
37	サービス提供実施単位一覧表		●Word形式 ●ODF形式		○
38	当該申請に係る資産の状況		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
39	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項（料金表）			○	○	○	○
40	法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面		●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
41	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容				○	○	○
42	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要					○	○
43	介護支援専門員の氏名等		●Word形式 ●ODF形式			○	○
44	運営推進会議の構成員		●Word形式 ●ODF形式			○	○
45	地域との連携・交流に関する具体的な計画書				○	○	○
46	事故発生及び病状の急変等緊急時における対応マニュアル			○	○	○	○
47	感染症対策等衛生管理面における対応マニュアル				○	○	○
48	消防計画等非常災害に関する具体的な計画（災害発生時における対応マニュアル）				○	○	○
49	損害賠償保険証書の写			○	○	○	○
50	その他市の指定する書類			○	○	○	○
51	地域密着型サービスに関する質問票		●Word形式 ●ODF形式

（２）指定申請に必要な書類のダウンロード

※　指定申請は事前審査の終了後に提出します。
※「指定関係書類」と「給付費算定関係書類」を同時に提出してください。

【個別ダウンロード】
◎ 指定関係書類

	添付書類		夜間対応型訪問介護	認知症対応型通所介護（介護予防）	小規模多機能型居宅介護（介護予防）	認知症対応型共同生活介護
1	指定申請書	■第44号様式 ●Word形式 ●ODF形式	○	○	○	○
2	事業所の指定に係る記載事項	■付表１－１ ●Word形式 ●ODF形式	○
		■付表２－１ ●Word形式 ●ODF形式		○
		■付表２－２ ●Word形式 ●ODF形式		○
		■付表３－１ ●Word形式 ●ODF形式			○
		■付表４ ●Word形式 ●ODF形式				○
3	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	■付表１－２ ●Word形式 ●ODF形式	○
		■付表２－３ ●Word形式 ●ODF形式		○
		■付表３－２ ●Word形式 ●ODF形式			○
4	指定申請に係る添付書類一覧	■別添１ ●Word形式 ●ODF形式	○
		■別添２ ●Word形式 ●ODF形式		○
		■別添３ ●Word形式 ●ODF形式			○
		■別添４ ●Word形式 ●ODF形式				○

お問い合わせ

　会津若松市役所健康福祉部高齢福祉課介護保険管理グループ
会津若松市栄町5-17（栄町第二庁舎）
電話：0242-39-1242　FAX：0242-39-1431
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