会津若松市生涯学習出前講座実施申込書
申込日
平成
希望学習メニュー
学習メニュー番号
学習メニュー名
申込者
団体等の名称
代表者氏名
担当者氏名
担当者住所

担当者連絡先
TEL
FAX
メールアドレス
参加予定人数
開催日時
第1希望
日 (曜日)分〜
第2希望
日 (曜日)分〜
会場
名称
※ 申込み時に確保済みであれば記入してください。

所在地
電話
※ 会場に電話があれば記入してください。